A indicação de uma cirurgia é o início de um processo que envolve muitas dúvidas. A primeira delas é a mais comum nos consultórios médicos, contudo, é exatamente o título desse artigo: posso fazer qualquer tipo de cirurgia pelo convênio? Se você também tem essa dúvida, continue lendo esse artigo para saber o que o seu convênio é obrigado a cobrir e outras alternativas que você tem no caso de uma negativa.
Primeiramente, vamos falar sobre as cirurgias que o plano de saúde é obrigado a cobrir. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS, mantém uma lista de procedimentos que todo convênio deve realizar, independentemente da operadora de saúde a qual o beneficiário é cliente. É o chamado roll de procedimentos da ANS. Todos os procedimentos fora desse “roll” não são cobertos pelo plano de saúde, ou seja, se você precisar de um procedimento que não esteja enquadrado nessa lista, provavelmente o seu convênio não cobrirá 100% do procedimento.
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Mas, você deve estar se perguntando quais são esses procedimentos obrigatórios, correto? Veja quais cirurgias o plano de saúde é obrigado a cobrir na lista abaixo:
Quais cirurgias são realizadas pelo plano de saúde?
De acordo com as diretrizes da ANS, os planos de saúde ambulatoriais devem cobrir consultas médicas, exames e tratamentos que não necessitem de internação. Já os planos de saúde hospitalares, ou seja, com cobertura de procedimentos hospitalares, garantem a cobertura de procedimentos que exijam internação.
As cirurgias realizadas por convênio podem ser convencionais ou com aplicações de técnicas mais modernas, como videolaparoscopia, robótica e outras a depender da disponibilidade hospitalar e da faixa de plano do beneficiário. No entanto, algumas cirurgias são negadas pelo convênio, mesmo estando na lista de procedimentos garantidos por lei. Isso pode acontecer por uma série de motivos, mas os mais comuns são:
- 1- cirurgias plásticas
- 2- neurocirurgia com subespecialidade em coluna
- 3- procedimentos bucomaxilofacial
- 4- cirurgias que necessitem de colocação de próteses
VALE LEMBRAR: Mesmo estando no roll de procedimentos obrigatórios da ANS, uma cirurgia pode vir a ser negada pelo plano de saúde. Nesse caso, o plano deverá apresentar a justificativa da negativa assinada pela auditoria médica do plano.
O plano negou minha cirurgia, e agora?
Quando o plano nega a cirurgia, você ainda pode recorrer e tentar, juntamente com o médico que fez o pedido, adequar-se aos critérios que gerou a negativa e tentar a aprovação novamente.
No entanto, se a cirurgia solicitada não está no roll da ANS, o mais indicado é buscar outras alternativas para a realização do seu procedimento.
Uma alternativa é acionar o plano para custear a internação e financiar a cirurgia com recursos próprios ou realizar a cirurgia pelo Sistema Único de Saúde, o SUS. No sistema público o processo de solicitação e aprovações de cirurgias é próprio e você, se optar por essa alternativa, deverá buscar uma consulta com um médico do SUS e entrar para a fila de cirurgias do sistema e aguardar até a marcação.
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